april
21

Loket Personenalarmering - Aanvragen
   
 
  Aanvragende instantie:
  Code op het alarmapparaat:  
    (indien van toepassing)     (in te vullen door partner loketpa.nl)  
  Naam aanvrager:*   Datum aanvraag:  
  Emailadres:   Telefoon:*  
    (kopie van deze aanvraag gaat naar dit emailadres)        
 
  Persoonlijke gegevens  
  24 uur alarmering  
  mantelzorg Naam:   Voorletters:  
  Geslacht:
man vrouw
  Geboortedatum:  
  zorg  
  Straat + huisnr:   Kamernr. (optioneel):  
  Postcode:   Plaats:  
  zorg  
  Telefoon:   BSN nummer:  
  Mobiel:   Verzekeraar:  
  Email:   Polisnummer:  
 
  Hulpverleners  
Zorg er voor dat uw hulpverleners in bezit zijn van uw huissleutel ! Indien u gebruik maakt van professionele opvolging,
is 1 hulpverlener voldoende.
  24 uur alarmering  
 
mantelzorg
Professionele zorginstelling:
  Naam instelling:   Contact persoon:  
  zorg  
  Straat + huisnr:   Plaats:  
  Postcode:        
  zorg  
  Telefoon:   Reistijd naar woning:  
    zorg  
     
   
mantelzorg Hulpverlener 1:
  Naam:   Voorletters:  
Geslacht:
man vrouw
   
  zorg  
  Straat + huisnr:   Plaats:  
  Postcode:        
  zorg  
  Telefoon:   Relatie:  
Mobiel: Reistijd naar woning:
Email: In bezit van sleutel:
ja nee
     
   
mantelzorg Hulpverlener 2:
  Naam:   Voorletters:  
Geslacht:
man vrouw
   
  zorg  
  Straat + huisnr:   Plaats:  
  Postcode:        
  zorg  
  Telefoon:   Relatie:  
Mobiel: Reistijd naar woning:
Email: In bezit van sleutel:
ja nee
     
   
mantelzorg Hulpverlener 3:
  Naam:   Voorletters:  
Geslacht:
man vrouw
   
  zorg  
  Straat + huisnr:   Plaats:  
  Postcode:        
  zorg  
  Telefoon:   Relatie:  
Mobiel: Reistijd naar woning:
Email: In bezit van sleutel:
ja nee
     
   
mantelzorg Hulpverlener 4:
  Naam:   Voorletters:  
Geslacht:
man vrouw
   
  zorg  
  Straat + huisnr:   Plaats:  
  Postcode:        
  zorg  
  Telefoon:   Relatie:  
Mobiel: Reistijd naar woning:
Email: In bezit van sleutel:
ja nee
 
  Algemene contactpersoon bij regelzaken  
  24 uur alarmering  
  mantelzorg Naam:   Voorletters:  
  Geslacht:
man vrouw
       
  zorg  
  Straat + huisnr:   Plaats:  
  Postcode:        
  zorg  
  Telefoon:   Relatie:  
  Mobiel:   Reistijd naar woning:  
  Email:   In bezit van sleutel:
ja nee
 
  Uw gezondheid  
  24 uur alarmering  
  mantelzorg Mijn spraak is:
goed matig slecht
  Huisarts:  
  Mijn gehoor is:
goed matig slecht
  Plaats:  
  Mijn mobiliteit is:
goed matig slecht
  Telefoon:  
  Mijn zicht is:
goed matig slecht
       
  zorg  
  ik heb:
Diabetes CVA / TIA Hartklachten    
COPD Dementie Epilepsie    
 
    zorg  
  Overige opmerkingen:   Waar liggen de medicijnen voor acute situaties?  
     
 
  Telefoongegevens  
  24 uur alarmering  
  mantelzorg Hoeveel telefoontoestellen heeft u in huis ?  
  Belt u digitaal?
n.v.t. ja nee
 
  Ja, via welke aanbieder belt u?
(bijv. ziggo, Tele2, UPC, KPN, Pretium, etc.)
 
  Is er een huiscentrale?
n.v.t. ja nee
 
  Zo ja, moet er een 0 voor?
n.v.t. ja nee
 
  Is er een 220-V aansluitpunt binnen 2 mtr. v.d. telefoon?
ja nee
 
         
  Sleutelkluisje  
  24 uur alarmering  
  mantelzorg Voor de toegang verlening maak ik gebruik van een sleutelkluisje. Let op: LoketPersonenAlarmering.nl en haar samenwerkende partners zijn nimmer verantwoordelijk voor de doorgifte van de code aan derden !  
  Code sleutelkluisje       

 
  Sleutelkluisje leveren en plaatsen door partner van LoketPersonenAlarmering.nl  
 
  Installatie afspraak  
  24 uur alarmering  
  mantelzorg Met wie wilt u dat wij contact opnemen voor het maken van een afspraak voor installatie van het alarmapparaat ?  
  Naam:  
  Telefoon:  
             
 
 
  Meer informatie  
  24 uur alarmering  
  Voor meer informatie kunt u tijdens kantooruren contact met ons opnemen op telefoonnummer:
0413 - 273 155 of via het e-mailadres: info@loketpa.nl
 
   
   
   
  24uurmantelzorgmantelzorg