M-Alert

Loket Personenalarmering - Aanvragen


	Aanvragende instantie:			Code op het alarmapparaat:
		(indien van toepassing)			(in te vullen door partner loketpa.nl)
	Naam aanvrager:*			Datum aanvraag:
	Emailadres:			Telefoon:*
		(kopie van deze aanvraag gaat naar dit emailadres)

Persoonlijke gegevens

mantelzorg

Naam:

Voorletters:

Geslacht:

	man		vrouw

Geboortedatum:

Straat + huisnr:

Kamernr. (optioneel):

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

BSN nummer:

Mobiel:

Verzekeraar:

Email:

Polisnummer:


	Hulpverleners
	Zorg er voor dat uw hulpverleners in bezit zijn van uw huissleutel ! Indien u gebruik maakt van professionele opvolging, is 1 hulpverlener voldoende.



	Professionele zorginstelling:
		Naam instelling:			Contact persoon:

		Straat + huisnr:			Plaats:
		Postcode:

		Telefoon:			Reistijd naar woning:

mantelzorg

Hulpverlener 1:

Naam:

Voorletters:

Geslacht:

	man		vrouw

Straat + huisnr:

Plaats:

Postcode:

Telefoon:

Relatie:

Mobiel:

Reistijd naar woning:

Email:

In bezit van sleutel:

	ja		nee

mantelzorg

Hulpverlener 2:

Naam:

Voorletters:

Geslacht:

	man		vrouw

Straat + huisnr:

Plaats:

Postcode:

Telefoon:

Relatie:

Mobiel:

Reistijd naar woning:

Email:

In bezit van sleutel:

	ja		nee

mantelzorg

Hulpverlener 3:

Naam:

Voorletters:

Geslacht:

	man		vrouw

Straat + huisnr:

Plaats:

Postcode:

Telefoon:

Relatie:

Mobiel:

Reistijd naar woning:

Email:

In bezit van sleutel:

	ja		nee

mantelzorg

Hulpverlener 4:

Naam:

Voorletters:

Geslacht:

	man		vrouw

Straat + huisnr:

Plaats:

Postcode:

Telefoon:

Relatie:

Mobiel:

Reistijd naar woning:

Email:

In bezit van sleutel:

	ja		nee

Algemene contactpersoon bij regelzaken

mantelzorg

Naam:

Voorletters:

Geslacht:

	man		vrouw

Straat + huisnr:

Plaats:

Postcode:

Telefoon:

Relatie:

Mobiel:

Reistijd naar woning:

Email:

In bezit van sleutel:

	ja		nee

Uw gezondheid

mantelzorg

Mijn spraak is:

	goed		matig		slecht

Huisarts:

Mijn gehoor is:

	goed		matig		slecht

Plaats:

Mijn mobiliteit is:

	goed		matig		slecht

Telefoon:

Mijn zicht is:

	goed		matig		slecht

ik heb:

	Diabetes		CVA / TIA		Hartklachten
	COPD		Dementie		Epilepsie

Overige opmerkingen:

Waar liggen de medicijnen voor acute situaties?

Telefoongegevens

mantelzorg

Hoeveel telefoontoestellen heeft u in huis ?

Belt u digitaal?

	n.v.t.		ja		nee

Ja, via welke aanbieder belt u?

(bijv. ziggo, Tele2, UPC, KPN, Pretium, etc.)

Is er een huiscentrale?

	n.v.t.		ja		nee

Zo ja, moet er een 0 voor?

	n.v.t.		ja		nee

Is er een 220-V aansluitpunt binnen 2 mtr. v.d. telefoon?

	ja		nee

	Sleutelkluisje

		Voor de toegang verlening maak ik gebruik van een sleutelkluisje. Let op: LoketPersonenAlarmering.nl en haar samenwerkende partners zijn nimmer verantwoordelijk voor de doorgifte van de code aan derden !
		Code sleutelkluisje
		Sleutelkluisje leveren en plaatsen door partner van LoketPersonenAlarmering.nl


	Installatie afspraak

		Met wie wilt u dat wij contact opnemen voor het maken van een afspraak voor installatie van het alarmapparaat ?
		Naam:
		Telefoon:


	Meer informatie

	Voor meer informatie kunt u tijdens kantooruren contact met ons opnemen op telefoonnummer: 0413 - 273 155 of via het e-mailadres: info@loketpa.nl